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01病史

主诉：发现子宫肌瘤2年，月经过多1个月。

2016年发现子宫肌瘤，当时约3cm，开始的时候没有不适症状。近1年月经量增多，经量多不能控制，HgB 99g/L。2018年4月28日MRI：多发肌瘤，最大一个2型粘膜下肌瘤，大小约53*51*54mm，另外2个1-2cm，位于前壁肌瘤，未压迫宫腔。2018年4月25日门诊就诊。

02诊断

2型粘膜下肌瘤

03诊治经过

患者于2018年4月25日皮下注射诺雷德10.8mg，3个月以后7月30日复查超声提示：子宫肌瘤缩小到39*38mm。

2018年9月14日行林氏法宫腔镜子宫肌瘤切除术，完整切除肌瘤。

（查看今日推送的《每周一手术》或登录中国妇产科网妇产云课堂即可免费观看本文中的精彩手术视频）

04讨论

对于有生育要求的子宫肌瘤患者，我们一般需要做术前详细的评估，往往一个单独的超声检查是不够的，我们强烈建议临床医生自己去做超声或者亲临做超声的现场来看肌瘤与子宫内膜的相对关系，是否有压迫，到底是属于FIGO分型几型的肌瘤，大小如何？当然，若是有条件做核磁共振检查，对于辅助诊断以及判断是否做消融治疗是最佳。

此患者根据术前的检查情况，基本上是可以判断最大的一个肌瘤对怀孕是有不利的影响，我们可以从下列的数据里面可以看到粘膜下肌瘤对怀孕的不利影响以及TCRM术后对妊娠结局的改善。

此患者前壁虽然也有小的肌壁间肌瘤，但是对怀孕影响不大，我们主要是要处理这个大的2型粘膜下肌瘤。对于一个5cm多的2型粘膜下肌瘤，当然我们可以选择腹腔镜手术来处理肌瘤，但是若是有条件做宫腔镜治疗，相对来说，可以保护子宫浆肌层的完整性，这样术后发生破裂的机会更小。疤痕子宫总体来说破裂的风险在5‰左右，宫腔镜手术术后更低。另外腹腔镜手术还有盆腔粘连、出血的问题，当然选择宫腔镜手术，对于医生的技术以及医院的硬件条件挑战更大。

我们针对此例的患者选择的是林氏法宫腔镜手术，具体如何实施手术，请参考今天同期发布的视频和手术步骤。林氏法宫腔镜手术的优点是可以较为完整地切除整个肌瘤，手术时间相对于传统的宫腔镜电切手术要短，水中毒的风险也较低，而缺点则是相对的学习曲线较长，有设备器械的依赖。我们在有限的条件下，采用奥林巴斯宫腔镜电切针、电切环以及卵圆钳完成了本手术，也是在有限的条件下实施手术。等未来有林氏电切环以及林氏肌瘤抓钳以后，手术相对来说更为容易些。

无论是采用传统的宫腔镜还是林氏法，5cm多的肌瘤需要在术前进行预处理，我们采用的是诺雷德10.8mg，是长效的GnRH-a，相对于传统剂量的GnRH-a较为方便，药物是普通剂量的3倍，但是抑制效果往往可以达到1年，这样尤其对于外地病人比较方便，只要排除了妊娠以后，随时可以进行注射，注射以后3个月复查超声看看肌瘤萎缩的情况就可以了。

宫腔镜手术以后，为了预防宫腔粘连，我们一般是采用宫腔内放置一个球囊7天的方式来进行预防粘连，这目前是经验性的，从Meta分析的结果来，预防粘连，现在各家医院有不少的做法，用球囊、防粘连制剂、节育环都是比较普遍的，但尚缺乏好的研究证据的支持。

宫腔镜术后，因为浆肌层保留得比较完整，术后3个月时间可以尝试怀孕。

05结论

林氏法宫腔镜切除子宫肌瘤是一种可学习的宫腔镜下治疗子宫肌瘤的新技术，值得推广。

有兴趣学习本技术的医生欢迎关注医促会妇产科分会2019年3月28日-30日的年会信息，3月28日将会有子宫肌瘤微无创治疗会前会培训。

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沃医子宫肌瘤微无创治疗中心

龚晓明  冯洋

2018-12-14

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